自分で出来る虫歯チェックシート

       以下のチェックシートの質問に「はい」か「いいえ」で答えて下さい。
                    虫歯のチェックシート

Q.1 歯に茶色く濁った部分又は白く濁った所がある。
はい いいえ 

Q.2 冷たい食べ物にしみる。
はい いいえ 

Q.3 舌で触ると歯にひっかかりがある。
はい いいえ 

Q.4 歯に黒い部分がある。
はい いいえ 

Q.5 時々,歯が痛くなることがある。
はい いいえ 

Q.6 食べ物が歯と歯の間にはさまることがある。
はい いいえ 

Q.7 甘い食べ物や酸っぱい食べ物にしみる歯がある。
はい いいえ 

Q.8 歯に穴があいている。
はい いいえ 

Q.9 熱い食べ物にしみる歯がある。
はい いいえ 

Q.10 食べ物がつまるとズキズキと痛い歯がある。
はい いいえ 
  
   



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